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L’adozione di un tool di classificazione, basato su punteggio, potrebbe essere di aiuto ai medici per porre diagnosi differenziale di infezioni potenzialmente letali a carico del sistema nervoso centrale in pazienti con lupus. Lo dimostrano i risultati di uno studio pubblicato su Arthritis Research & Therapy, di notevole rilevanza per la clinica in quanto le infezioni rappresentano una delle cause principali di morbi- mortalità nei pazienti con LES.
Razionale e obittivi dello studio
Le infezioni a carico del SNC rappresentano quasi il 3% di tutte le infezioni osservate nei pazienti con lupus, ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro. Per quanto non molto frequenti, queste infezioni sono fonte di particolare preoccupazione nella gestione di questi pazienti in quanto potenzialmente letali e severamente disabilitanti.
Non solo: le infezioni a carico di SNC nei pazienti con LES sono facilmente confuse con il lupus neuropsichiatrico, una complicanza particolarmente necessitante di trattamento aggressivo a base di glucocorticoidi a dosaggio elevato e DMARDs.
Le due condizioni sopra citate possono mostrare somiglianze sia riguardo alla sintomatologia che ai fenotipi, pur richiedendo strategie di trattamento completamente differenti.
Le infezioni a carico di SNC si associano, solitamente, a mortalità elevata a meno che non venga effettuata una diagnosi accurata e tempestiva di questa situazione, accompagnata da un trattamento terapeutico altrettanto immediato.
Per comprendere meglio e gestire le infezioni a carico di SNC nei pazienti con LES, è stato condotto questo nuovo studio, che ha preso in considerazione 8.491 pazienti lupici, afferiti, nel corso dei 26 anni precedenti, in una struttura ospedaliera specializzata cinese (Peking Union Medical College Hospital).
I ricercatori si sono proposti il duplice obiettivo di identificare le caratteristiche cliniche e l’eziologia delle infezioni a carico di SNC ma, soprattutto, di fornire uno strumento diagnostico utile per porre diagnosi differenziale di infezione o lupus neuropsichiatrico.
Risultati principali
Caratterizzazione pazienti coorte
Sono state identificate infezioni a carico di SNC in una proporzione di pazienti pari all’1,12% (n=95; 81 donne). L’età media alla diagnosi di LES era di 31±13,9 anni, mentre l’età media di insorgenza di infezione a carico di SNC era di 34,6±13,7 anni.
Considerando i trattamenti pregressi, il 36,8% dei pazienti del gruppo di quelli con diagnosi di infezione a carico di SNC e il 7,4% di quelli con diagnosi di lupus neuropsichiatrico era stato sottoposto a trattamento con “pulse” di GC (dose giornaliera media nel 6 mesi precedenti= 43,5±44,2 mg vs 21,8±37,5 mg, rispettivamente; p <0,001).
I 2 gruppi di pazienti sopra citati differivano anche per il tasso di trattamento con almeno un DMARD nei 6 mesi precedenti (70,5% vs 37,9%, rispettivamente, p <0,001).
Le manifestazioni cliniche più comuni di infezione a carico di SNC erano date da febbre, cefalea e stato confusionale; tutte queste manifestazioni cliniche si sono palesate più frequentemente nel gruppo di pazienti con infezione rispetto a quelli con lupus neuropsichatrico.
Le infezioni a carico di SNC erano state classificate in 3 sottogruppi, in base all’eziologia: batteriche (n=27), criptococciche (n=18) e micobatteriche (n=11),
Rispetto ai pazienti con infezioni criptococciche avevano probabilità maggiori di mostrare disturbi conclamati dello stato di coscienza o segni di irritazione meningea. Quasi un decesso su 2 (13 pazienti su 30) si è manifestato nel sottogruppo di pazienti con infezione batterica, con un tasso di mortalità ad un anno pari al 37% rispetto al 16,7% e al 27,3%, documentati nei sottogruppi con infezione criptococcica e micobatterica, rispettivamente.
I risultati dell’analisi di regressione logistica multivariata hanno mostrato che i pazienti con infezione a carico di SNC mostravano, rispetto a quelli con lupus neuropsichiatrico, una più lunga durata di malattia, febbre frequente e leucocitosi polimorfonucleata nel fluido cerebrospinale (CSF), accompagnata da riduzione significativa di glucosio.
Nel complesso, questi risultati possono essere utilizzati per distinguere le infezioni a carico di SNC da lupus neuropsichiatrico.
Implementazione strumento diagnosi differenziale
I ricercatori, a questo punto, hanno effettuato un’analisi univariata e una di regressione logistica multivariata, fissando alcuni fattori di rischio chiave per discriminare le infezioni a carico di SNC dal lupus neuropsichiatrico: maggiore durata di malattia, febbre, rapporto polimorfonucleati nel CSF, riduzione significativa glucosio nel CSF, assenza di ipocomplementemia.
A questi, si sono aggiunti l’esame del CSF, la pressione intracraniale, la conta leucocitaria e i livelli di proteine, in ragione del loro significato clinico nello studio.
Su questi 8 fattori si è basata l’implementazione di un sistema di punteggio semplificato (SSS-8), utile per una veloce identificazione delle infezioni a carico di SNC nei pazienti con LES.
L’applicazione di questo tool, mediante setting del valore di cutoff pari a 4, verificata in un gruppo di pazienti con LES complicato per la presenza di infezione a carico di SNC o di lupus neuropsichiatrico, è risultata associata ad una sensitività dell’85% e ad una specificità di valore percentuale identico, con una AUC pari a 0,93, consentendo una buona discriminazione delle due complicanze sopra citate.
Riassumendo
Le infezioni a carico si SNC rappresentano una complicanza fatale del LES e possono essere difficili da discriminare rispetto al lupus neuropsichiatrico.
Il nuovo sistema di classificazione a punteggio SSS-8, che esamina la durata di malattia, la presenza di febbre e l’assenza di ipocomplementemia, insieme con l’analisi del CSF che documenta una pressione intracraniale molto elevata, livelli elevati di leucociti insieme a leucociti polimorfonucleati, nonché livelli elevati di proteine e una riduzione dei livelli di glucosio, potrebbe essere utile in clinica per porre diagnosi differenziale di infezione o di lupus neuropsichiatrico.
Nicola Casella
Bibliografia
Jiang M et al. Clinical features of central nervous system infections and experience in differential diagnosis from neuropsychiatric lupus erythematosus in a cohort of 8491 patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):189.
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Lupus neuropsichiatrico o infezioni del sistema nervoso centrale? Un semplice tool in aiuto per la diagnosi differenziale
Razionale e obittivi dello studio
Le infezioni a carico del SNC rappresentano quasi il 3% di tutte le infezioni osservate nei pazienti con lupus, ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro. Per quanto non molto frequenti, queste infezioni sono fonte di particolare preoccupazione nella gestione di questi pazienti in quanto potenzialmente letali e severamente disabilitanti.
Non solo: le infezioni a carico di SNC nei pazienti con LES sono facilmente confuse con il lupus neuropsichiatrico, una complicanza particolarmente necessitante di trattamento aggressivo a base di glucocorticoidi a dosaggio elevato e DMARDs.
Le due condizioni sopra citate possono mostrare somiglianze sia riguardo alla sintomatologia che ai fenotipi, pur richiedendo strategie di trattamento completamente differenti.
Le infezioni a carico di SNC si associano, solitamente, a mortalità elevata a meno che non venga effettuata una diagnosi accurata e tempestiva di questa situazione, accompagnata da un trattamento terapeutico altrettanto immediato.
Per comprendere meglio e gestire le infezioni a carico di SNC nei pazienti con LES, è stato condotto questo nuovo studio, che ha preso in considerazione 8.491 pazienti lupici, afferiti, nel corso dei 26 anni precedenti, in una struttura ospedaliera specializzata cinese (Peking Union Medical College Hospital).
I ricercatori si sono proposti il duplice obiettivo di identificare le caratteristiche cliniche e l’eziologia delle infezioni a carico di SNC ma, soprattutto, di fornire uno strumento diagnostico utile per porre diagnosi differenziale di infezione o lupus neuropsichiatrico.
Risultati principali
Caratterizzazione pazienti coorte
Sono state identificate infezioni a carico di SNC in una proporzione di pazienti pari all’1,12% (n=95; 81 donne). L’età media alla diagnosi di LES era di 31±13,9 anni, mentre l’età media di insorgenza di infezione a carico di SNC era di 34,6±13,7 anni.
Considerando i trattamenti pregressi, il 36,8% dei pazienti del gruppo di quelli con diagnosi di infezione a carico di SNC e il 7,4% di quelli con diagnosi di lupus neuropsichiatrico era stato sottoposto a trattamento con “pulse” di GC (dose giornaliera media nel 6 mesi precedenti= 43,5±44,2 mg vs 21,8±37,5 mg, rispettivamente; p <0,001).
I 2 gruppi di pazienti sopra citati differivano anche per il tasso di trattamento con almeno un DMARD nei 6 mesi precedenti (70,5% vs 37,9%, rispettivamente, p <0,001).
Le manifestazioni cliniche più comuni di infezione a carico di SNC erano date da febbre, cefalea e stato confusionale; tutte queste manifestazioni cliniche si sono palesate più frequentemente nel gruppo di pazienti con infezione rispetto a quelli con lupus neuropsichatrico.
Le infezioni a carico di SNC erano state classificate in 3 sottogruppi, in base all’eziologia: batteriche (n=27), criptococciche (n=18) e micobatteriche (n=11),
Rispetto ai pazienti con infezioni criptococciche avevano probabilità maggiori di mostrare disturbi conclamati dello stato di coscienza o segni di irritazione meningea. Quasi un decesso su 2 (13 pazienti su 30) si è manifestato nel sottogruppo di pazienti con infezione batterica, con un tasso di mortalità ad un anno pari al 37% rispetto al 16,7% e al 27,3%, documentati nei sottogruppi con infezione criptococcica e micobatterica, rispettivamente.
I risultati dell’analisi di regressione logistica multivariata hanno mostrato che i pazienti con infezione a carico di SNC mostravano, rispetto a quelli con lupus neuropsichiatrico, una più lunga durata di malattia, febbre frequente e leucocitosi polimorfonucleata nel fluido cerebrospinale (CSF), accompagnata da riduzione significativa di glucosio.
Nel complesso, questi risultati possono essere utilizzati per distinguere le infezioni a carico di SNC da lupus neuropsichiatrico.
Implementazione strumento diagnosi differenziale
I ricercatori, a questo punto, hanno effettuato un’analisi univariata e una di regressione logistica multivariata, fissando alcuni fattori di rischio chiave per discriminare le infezioni a carico di SNC dal lupus neuropsichiatrico: maggiore durata di malattia, febbre, rapporto polimorfonucleati nel CSF, riduzione significativa glucosio nel CSF, assenza di ipocomplementemia.
A questi, si sono aggiunti l’esame del CSF, la pressione intracraniale, la conta leucocitaria e i livelli di proteine, in ragione del loro significato clinico nello studio.
Su questi 8 fattori si è basata l’implementazione di un sistema di punteggio semplificato (SSS-8), utile per una veloce identificazione delle infezioni a carico di SNC nei pazienti con LES.
L’applicazione di questo tool, mediante setting del valore di cutoff pari a 4, verificata in un gruppo di pazienti con LES complicato per la presenza di infezione a carico di SNC o di lupus neuropsichiatrico, è risultata associata ad una sensitività dell’85% e ad una specificità di valore percentuale identico, con una AUC pari a 0,93, consentendo una buona discriminazione delle due complicanze sopra citate.
Riassumendo
Le infezioni a carico si SNC rappresentano una complicanza fatale del LES e possono essere difficili da discriminare rispetto al lupus neuropsichiatrico.
Il nuovo sistema di classificazione a punteggio SSS-8, che esamina la durata di malattia, la presenza di febbre e l’assenza di ipocomplementemia, insieme con l’analisi del CSF che documenta una pressione intracraniale molto elevata, livelli elevati di leucociti insieme a leucociti polimorfonucleati, nonché livelli elevati di proteine e una riduzione dei livelli di glucosio, potrebbe essere utile in clinica per porre diagnosi differenziale di infezione o di lupus neuropsichiatrico.
Nicola Casella
Bibliografia
Jiang M et al. Clinical features of central nervous system infections and experience in differential diagnosis from neuropsychiatric lupus erythematosus in a cohort of 8491 patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):189.
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