Aggiungere il milnacipran nei pazienti con fibromialgia che non mostrano una risposta terapeutica adeguata al trattamento con pregabalin potrebbe essere una strategia terapeutica efficace senza che ne venga inficiata la tollerabilità. Lo suggeriscono i risultati preliminari di uno studio clinico presentato nei giorni scorsi a Roma durante il congresso dell'Eular dalla coordinatrice del trial, Mildred Farmer, che fa capo alla società indipendente di ricerca clinica Meridian Research. 

Per prima cosa, i ricercatori hanno selezionato circa 800 pazienti con fibromialgia che non stavano ricevendo adeguato sollievo dal trattamento in corso. Questi pazienti sono stati avviati a una fase iniziale di studio in aperto, della durata di 12 settimane, in cui veniva loro somministrato esclusivamente pregabalin (300-450 mg/ al giorno).
Ogni 4 settimane, i pazienti venivano valutati rispetto a una serie di aspetti volti a definire la risposta terapeutica.  Gli indicatori attraverso i quali era valutata una inadeguata risposta alla terapia erano: un punteggio della scala VAS da 40 a 90, un punteggio dell'impressione globale del paziente sulla severità della malattia variabile da moderatamente grave a molto grave; un giudizio sulla variazione della gravità della malattia da minimamente modificata a peggiorata.
Alla fine di questa prima fase, 351 partecipanti sono stati classificati come non rispondenti alla terapia e sono stati suddivisi in modo randomizzato in due gruppi: alcuni hanno continuano ad assumere solo pregabalin, mentre altri hanno assunto anche milnacipran (100 mg al giorno). Dopo 11 settimane di trattamento tutti i pazienti sono stati valutati di nuovo.
A quel punto, tra i pazienti del braccio trattato solo con pregabalin il 20-25% aveva ottenuto una risposta terapeutica adeguata, contro il 45-60% dei pazienti del braccio che aveva aggiunto il milnacipran (p<0.001). La presenza d'intervalli di efficacia deriva dal fatto che sono stati utilizzati diversi metodi standardizzati per la misurazione di efficacia, soprattutto per la valutazione dei pazienti che hanno interrotto la terapia. Questi sono stati più numerosi nel gruppo trattato con il solo pregabalin.

Lo studio ha anche confrontato gli effetti collaterali osservati con la terapia combinata rispetto alla monoterapia. Ansia e affaticamento sono risultati più frequenti in caso di terapia combinata, mentre effetti quali nausea e insonnia sono risultati meno o molto meno frequenti.

Daniel Clauw, una riconosciuta autorità nel campo della Fibromialgia che lavora presso l'Università del Michigan in USA, e che non ha partecipato allo studio, ha commentato che le differenze di risultato ottenuti con i due bracci riflettono il mondo reale dei pazienti. Difatti è molto comune che i medici aggiungano nei fibromialgici un  secondo farmaco al trattamento inefficace con un primo. Clauw ha anche specificato che la possibilità di effetto terapeutico sinergico dei due principi potrebbe essere legata al fatto che possiedono meccanismi d'azione differenti. Il primo (pregabalin) modula l'attività dei canali ionici nel sistema nervoso modificando il segnale doloroso, il secondo (milnacipran) è un "dual-inhibitor del re-up-take" della serotonina e della noradrenalina.

Secondo Mildred Farmar, inoltre, è possibile che i due farmaci possano essere usati insieme a dosaggi inferiori, e che questo porti a una riduzione degli effetti collaterali complessivi. In ogni caso, la ricercatrice ritiene che sarà probabilmente il medico a modulare il dosaggio di ciascun farmaco sulla base della reale risposta di ciascun paziente.

Farmer M, et al "Efficacy of milnacipran when added to pregabalin in the management of fibromyalgia: A randomized, open-label, controlled study" Ann Rheum Dis 2010; 69: 448

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