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Highlights Congresso CROI 2015 - La Reumatologia del futuro, tra nuove possibilitÓ terapeutiche e ridotta disponibilitÓ del SSN

La gestione delle malattie reumatiche autoimmuni ha conosciuto negli ultimi anni un deciso miglioramento sia della sopravvivenza che della qualità di vita dei pazienti affetti da queste malattie. Diagnosi precoce e terapia aggressiva, quest'ultima resa possibile grazie anche all'arrivo dei  farmaci biologici, hanno sostanzialmente determinato la scomparsa di pazienti che arrivavano alla visita reumatologica già affetti da deformità ed inabilità.

I problemi di sostenibilità del SSN sono però diventati sempre più urgenti e, nonostante l'articolo 32 della Costituzione parli espressamente di diritto alla salute, l'introduzione della norma di pareggio di bilancio, di fatto, limita questo diritto o quanto meno impone delle scale di priorità.

Si impone, pertanto, la necessità di un approccio alla metodologia di diagnosi e di cura delle malattie reumatiche che non si limiti solo alla loro appropriatezza (come richiesto dalle ultime disposizioni ministeriali che tagliano numerosi esami diagnostici ritenuti inutili e dalle disposizioni in materia di continuità terapeutica e appropriatezza descrittiva) ma si propongano il miglioramento dell'offerta assistenziale e l'ottimizzazione delle risorse attraverso la modifica degli assetti organizzativi-funzionali.

Di questo si è parlato in un talk show sulla Reumatologia del futuro, previsto nell'ambito dei lavori dell'ultimo congresso CROI. Moderato dal giornalista Salvatore Biazzo, il talk show, che ha visto una partecipazione molto attiva della platea, ha messo insieme un rappresentante delle associazioni dei pazienti (Renato Giannelli, presidente ANMAR), il CROI (nella persona del Presidente, il dr. Stefano Stisi) e un'esponente della sanità regionale campana (la prof.ssa Maria Triassi responsabile del Dipartimento di Sanità Pubblica dell'Università Federico II di Napoli).

I problemi di sostenibilità del SSN
Pur prendendo atto della necessità di intervenire sugli sprechi del SSN alla luce delle ristrettezze economiche attuali, disaccordo e perplessità sulle modalità di intervento sono stati manifestate nel merito della discussione delle ultime iniziative prese allo scopo di  intervenire sulla spesa sanitaria (riduzione esami ospedalieri, norme sulla prescrizione di farmaci biologici e biosimilari).

Molto dura la posizione del presidente ANMAR, per il quale si è in presenza di provvedimenti amministrativi  che tendono a limitare la libertà dei medici ad un'appropriata prescrizione sanitaria e che non tengono conto dei principi di cautela. Inoltre, secondo Giannelli, si sta andando verso modalità amministrative che vogliono spostare la responsabilità sanitaria dal medico al paziente tramite l'acquisizione del consenso informato per la somministrazione dei biosimilari.

“Non si risolve il problema dei costi in sanità con i ticket sulle prestazioni o imponendo la prescrizione per legge di un farmaco – ha affermato Giannelli”.

Quanto alla serie di normative che, di fatto, se approvate, restringono la possibilità di interventi di monitoraggio o di prima diagnosi, alcune perplessità al riguardo sono state espresse dal dr. Stisi: ”Le malattie reumatiche sono tendenzialmente delle patologie croniche con delle riacutizzazioni più o meno importanti, qualche volta drammatiche, altre volte no. L'acutezza, dunque, è qualcosa di cui di solito l'ospedale si prende carico”.

“Ora- continua Stisi – la maggior parte delle 208 indagini strumentali e laboratoristiche che verranno in qualche modo contingentate si riferisce ad accertamenti di laboratorio effettuati in cronico (ogni 6 mesi) oppure ad accertamenti che riguardano le nostre patologie.

Considerando, ad esempio, la sindrome di Sjogren, quando si effettuano alcuni trattamenti particolarmente delicati (es. trattamento con farmaci biotecnologici), abbiamo quanto meno il dovere di ripetere un emocromo o di seguire le sottopopolazioni linfocitarie per alcuni pazienti, o di seguire l'andamento delle indagini della flogosi che possono essere utili a monitorare efficacemente non solo l'andamento del trattamento ma l'eventuale insorgenza degli effetti indesiderati come quelli infettivologici.

Nonostante le ripetute rassicurazioni del ministro Lorenzin sulla non perseguibilità dei medici in merito alla prescizione di accertamenti ritenuti opportuni – conclude Stisi – e in attesa dell'elenco definitivo delle indagini laboratoristiche che verranno contingentate, ci troviamo, di fatto, di fronte ad una situazione paradossale: da un lato siamo spinti ad interessarci sempre più sul territorio di patologie croniche, dall'altro veniamo messi in condizione di agire con enormi difficoltà”.

PDTA per le malattie reumatiche: l'esperienza della Regione Campania
La prof.ssa Triassi ha ricordato come la spesa sanitaria pro-capite dei pazienti cronici si caratterizzi per valori circa 4 volte superiori rispetto a quella dei non cronici e riguardi ampie coorti di pazienti. Questa consapevolezza, ha aggiunto, deve promuovere politiche attive da parte delle Regioni e modelli di presa in carico specifici nelle aziende sanitarie.

A seguito del Decreto del commissario ad acta Regione Campania n.105 del 1-10-2014 è stata affidata al Dipartimento di Sanità Pubblica AOU Federico II, diretto dalla prof.ssa Triassi, la linea progettuale 2.3 relativa ai “Modelli avanzati di gestione delle malattie croniche”.

Ciò ha portato all'avvio dei lavori per l'implementazione di un PDTA  regionale specifico per l'AR,  finalizzato al miglioramento dell'offerta assistenziale e all'ottimizzazione delle risorse attraverso la modifica degli assetti organizzativi-funzionali e prevede un percorso formativo rivolto ai reumatologi, ai responsabili dei centri prescrittori, ai MMG, PLS e agli altri specialisti al fine anche di migliorare l'appropriatezza prescrittiva.

Con l'introduzione del PDTA si inciderà fortemente nella modalità organizzativa del lavoro in rete in maniera tale da superare l'impropria contrapposizione tra ospedale e territorio, mediante anche l'applicazione di tecnologie e strumenti per favorire al massimo l'appropriatezza organizzativa e prescrittiva.
In particolare, agendo sulle leve dell'appropriatezza prescrittiva ed organizzativa, si realizzano le condizioni per governare correttamente l'utilizzo dei nuovi costosi farmaci in questo tempo di spending review.

Le richieste dei reumatologi
Dalla platea sono giunte molte critiche in riferimento ad alcuni guasti del federalismo sanitario che, di fatto, non assicura più i LEA in ogni parte del paese. A tal riguardo è stato fatto l'esempio della dispensazione di pilocarpina nella sindrome di Sjogren, che varia per posologia (dalla somministrazione continuativa a quella intermittente) e dispensazione a seconda della regione considerata.

Molte voci si sono sollevate anche a supporto della necessità di far  comprendere ai decisori della spesa la necessità di parametrare i costi sostenuti per la gestione dei pazienti cronici non in base al pareggio di bilancio di un singolo anno ma alla luce degli anni di vita guadagnati in buone condizioni di salute (QALY) (indicazione peraltro presente nell'implementazione dei PDTA regionali).

Alla luce di queste considerazioni, il dott. Stisi ha ricordato l'esistenza di dati CENSIS che hanno documentato un decremento consistente della prevalenza delle malattie croniche reumatiche nel quinquennio 2009-2013, ascrivibile, secondo l'istituto, al milglioramento delle possibilità di cura e di farmaci più efficaci.

“Su queste premesse – ha aggiunto Stisi – è stato stilato un documento, sottoscritto con SIR e Unireuma, di prossima presentazione al Ministero della Salute, per rispondere alle domande di quantificazione e programmazione in modo strutturato della Reumatologia di domani. Ciò allo scopo di improntare in misura crescente la reumatologia del futuro verso il territorio e ridurre gli interventi inappropriati.”

Il documento suggerisce 9 azioni per il superamento dei punti critici: 1) l'inquadramento a livello socio-assistenziale delle malattie reumatiche nell'ambito della cronicità; 2) la creazione di apposite strutture reumatologiche intermedie, veri e propri hub specialistici reumatologici territoriali; 3) il mantenimento, consolidamento e potenziamento delle poche realtà assistenziali reumatologiche universitarie ed ospedaliere; 4) la ridefinizione del numero di ore di specialistica ambulatoriale sul teriitorio; 5) l'attivazione su scala nazionale di reti reumatologiche regionali; 6) il coinvolgimento e la formazione dei MMG; 7) l'attuazione del percorso assistenziale relativo all'artrite reumatoide; 8) l'adeguamento del numero di contratti annuali per la formazione di specializzandi reumatologi; 9) l'allineamento con altri paesi (USA e ed Europa) dove ogni specialista, almeno in ambito pubblico, è chiamato a svolgere l'attività che è stato preparato a saper fare.

Nicola Casella
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