Terapia
I risultati di uno studio osservazionale retrospettivo, pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Lupus, hanno dimostrato per la prima volta l'efficacia e la sicurezza d'impiego nel lungo termine in una coorte di pazienti affetti da LES neuropsichiatrico severo, suggerendo come il trattamento con questo vecchio farmaco antiproliferativo rimarrà, probabilmente ancora per lungo tempo, la colonna portante del trattamento di questa condizione.
Con la definizione “lupus neuropsichiatrico” (LNP) vengono identificate le sindromi neurologiche (a carico del sistema nervoso centrale, periferico e autonomo) e psichiatriche che si osservano in pazienti affetti da LES e che non sono riconducibili ad altre cause.
Tra le manifestazioni neuropsichiatriche attribuite al LES che sono a carico del SNC si annoverano, ad esempio, la malattia cerebrovascolare, la cefalea, l'epilessia e i disturbi dell'umore, mentre tra quelle a carico del sistema nervoso periferico si ricordano la mononeuropatia (singola e multipla), la miastenia gravis e la polineuropatia.
La terapia del LES neuropsichiatico si avvale, oltre che di un trattamento sintomatico e della somministrazione di anticoagulanti, spesso necessaria, anche dell'impiego di boli di steroide o di ciclofosfamide, soprattutto nelle forme più severe.
La mancanza di dati sull'efficacia e la sicurezza a lungo termine del trattamento con ciclofosfamide di pazienti con LES neuropsichiatico severo ha sollecitato la messa a punto di questo studio, nel corso del quale sono stati identificati i casi di LES neuropsichiatico occorsi in 46 pazienti trattati con ciclofosfamide nel periodo 1999-2013 ed è stata valutata l'efficacia e la sicurezza del trattamento dopo un lungo follow-up.
La ciclofosfamide era stata somministrata in concomitanza di 50 eventi neuropsichiatici in soggetti aventi un'età mediana di 45 anni e metà dei quali (46%) positivi agli anticorpi anti-fosfolipidi. Le più frequenti indicazioni al trattamento con ciclofosfamide erano state la psicosi (11 casi), la polineuropatia (6 casi), nonché l'ictus, l'epilessia e la neuropatia del cranio (5 casi).
La ciclofosfamide era stata somministrata prevalentemente sotto forma di boli mensili (numero mediano somministrazioni: 8; range= 3-26; dose media cumulativa: 7,2 g; range= 2,4-33,8).
I casi sono stati seguiti nel corso di un follow-up avente una durata mediana di 46,5 mesi (range= 5-408).
I risultati hanno documentato, alla fine del follow-up, una risoluzione parziale o completa degli eventi di LES neuropsichiatico nell'84% dei casi, una stabilizzazione di malattia nel 10% dei casi e, al contrario, un peggioramento degli eventi o un mancato o il mantenimento di condizioni stazionarie nel 6% dei casi, con conseguente switch terapeutico a terapia di soccorso, rappresentata da rituximab.
Focalizzando l'attenzione sugli eventi responsivi al trattamento con ciclofosfamide, la terapia di mantenimento utilizzata è stata a base di azatioprina per 31 casi (65,9%), di boli bimestrali o trimestrali di ciclofosfamide per 9 casi (19,1%) e di mofetil micofenolato per 5 casi (10,6%).
Sono stati documentati episodi di recidiva in 6 casi (12%) dopo un tempo mediano di 8 mesi dalla risposta iniziale.
I ricercatori, invece, non hanno documentato l'insorgenza di tumori a seguito del trattamento, mentre hanno registrato tre casi di infezione severa e, in tre pazienti di sesso femminile che non avevano ricevuto protezione gonadica, di amenorrea.
Nel commentare i risultati, gli autori hanno ricordato alcuni limiti metodologici dello studio, quali il disegno osservazionale retrospettivo, non randomizzato, la molteplicità di manifestazioni di malattia e la lunghezza variabile del follow-up. Inoltre, hanno ricordato che l'esistenza di alcuni bias potrebbe aver portato ad un abbassamento dei requisiti necessari per l''inizio del trattamento con ciclofosfamide, e che l'amenorrea riferita dalle pazienti non rappresenta una misura ottimale di insufficienza ovarica.
Nel complesso, però, concludono “...fino a quando non saranno disponibili dati qualitativamente più robusti e non verranno testati i nuovi farmaci anti-gotta nella pratica clinica quotidiana, la ciclofosfamide rimarrà ancora per molto tempo un'opzione terapeutica fondamentale per i casi severi di LES neuropsichiatico”.
Bibliografia
Fanouriakis A, et al "Cyclophosphamide in combination with glucocorticoids for severe neuropsychiatric systemic lupus erythematosus" Lupus 2015; DOI: 10.1177/0961203315622821.
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LES neuropsichiatrico severo, conferme a lungo termine dell'efficacia di ciclofosfamide
Con la definizione “lupus neuropsichiatrico” (LNP) vengono identificate le sindromi neurologiche (a carico del sistema nervoso centrale, periferico e autonomo) e psichiatriche che si osservano in pazienti affetti da LES e che non sono riconducibili ad altre cause.
Tra le manifestazioni neuropsichiatriche attribuite al LES che sono a carico del SNC si annoverano, ad esempio, la malattia cerebrovascolare, la cefalea, l'epilessia e i disturbi dell'umore, mentre tra quelle a carico del sistema nervoso periferico si ricordano la mononeuropatia (singola e multipla), la miastenia gravis e la polineuropatia.
La terapia del LES neuropsichiatico si avvale, oltre che di un trattamento sintomatico e della somministrazione di anticoagulanti, spesso necessaria, anche dell'impiego di boli di steroide o di ciclofosfamide, soprattutto nelle forme più severe.
La mancanza di dati sull'efficacia e la sicurezza a lungo termine del trattamento con ciclofosfamide di pazienti con LES neuropsichiatico severo ha sollecitato la messa a punto di questo studio, nel corso del quale sono stati identificati i casi di LES neuropsichiatico occorsi in 46 pazienti trattati con ciclofosfamide nel periodo 1999-2013 ed è stata valutata l'efficacia e la sicurezza del trattamento dopo un lungo follow-up.
La ciclofosfamide era stata somministrata in concomitanza di 50 eventi neuropsichiatici in soggetti aventi un'età mediana di 45 anni e metà dei quali (46%) positivi agli anticorpi anti-fosfolipidi. Le più frequenti indicazioni al trattamento con ciclofosfamide erano state la psicosi (11 casi), la polineuropatia (6 casi), nonché l'ictus, l'epilessia e la neuropatia del cranio (5 casi).
La ciclofosfamide era stata somministrata prevalentemente sotto forma di boli mensili (numero mediano somministrazioni: 8; range= 3-26; dose media cumulativa: 7,2 g; range= 2,4-33,8).
I casi sono stati seguiti nel corso di un follow-up avente una durata mediana di 46,5 mesi (range= 5-408).
I risultati hanno documentato, alla fine del follow-up, una risoluzione parziale o completa degli eventi di LES neuropsichiatico nell'84% dei casi, una stabilizzazione di malattia nel 10% dei casi e, al contrario, un peggioramento degli eventi o un mancato o il mantenimento di condizioni stazionarie nel 6% dei casi, con conseguente switch terapeutico a terapia di soccorso, rappresentata da rituximab.
Focalizzando l'attenzione sugli eventi responsivi al trattamento con ciclofosfamide, la terapia di mantenimento utilizzata è stata a base di azatioprina per 31 casi (65,9%), di boli bimestrali o trimestrali di ciclofosfamide per 9 casi (19,1%) e di mofetil micofenolato per 5 casi (10,6%).
Sono stati documentati episodi di recidiva in 6 casi (12%) dopo un tempo mediano di 8 mesi dalla risposta iniziale.
I ricercatori, invece, non hanno documentato l'insorgenza di tumori a seguito del trattamento, mentre hanno registrato tre casi di infezione severa e, in tre pazienti di sesso femminile che non avevano ricevuto protezione gonadica, di amenorrea.
Nel commentare i risultati, gli autori hanno ricordato alcuni limiti metodologici dello studio, quali il disegno osservazionale retrospettivo, non randomizzato, la molteplicità di manifestazioni di malattia e la lunghezza variabile del follow-up. Inoltre, hanno ricordato che l'esistenza di alcuni bias potrebbe aver portato ad un abbassamento dei requisiti necessari per l''inizio del trattamento con ciclofosfamide, e che l'amenorrea riferita dalle pazienti non rappresenta una misura ottimale di insufficienza ovarica.
Nel complesso, però, concludono “...fino a quando non saranno disponibili dati qualitativamente più robusti e non verranno testati i nuovi farmaci anti-gotta nella pratica clinica quotidiana, la ciclofosfamide rimarrà ancora per molto tempo un'opzione terapeutica fondamentale per i casi severi di LES neuropsichiatico”.
Bibliografia
Fanouriakis A, et al "Cyclophosphamide in combination with glucocorticoids for severe neuropsychiatric systemic lupus erythematosus" Lupus 2015; DOI: 10.1177/0961203315622821.
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