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Lupus, Ť possibile abbattere l'incidenza di recidive riducendo gradualmente la posologia degli steroidi?

La sospensione graduale dei glucocorticoidi in pazienti con malattia lupica clinicamente quiescente da 2 anni non si associa ad un incremento della probabilità di recidive di malattia, rispetto al trattamento ininterrotto con questi farmaci.

Lo dimostrano i risultati di uno studio canadese, pubblicato su ACR Open Rheumatology. Nello specifico, dopo un anno, è stato osservato che il tasso di recidive nei pazienti che avevano ridotto gradualmente la posologia di somministrazione dei glucocorticoidi era pari al 17,6% rispetto al 29,4% osservato nei pazienti che mantenevano un trattamento a base di dosi ridotte di prednisone (5 mg/die) (p=0,023). Inoltre, a 2 anni, i tassi di recidiva sono risultati pari, rispettivamente, al 33,3% vs. 50%, una differenza che ha raggiunto in questo caso la significatività statistica (p=0,01).

Razionale e disegno dello studio
“I GC rimangono, ancora oggi, il trattamento ancora nel LES – ricordano gli autori dello studio nell'introduzione al lavoro – non solo per la gestione della malattia attiva ma anche per il mantenimento nei pazienti clinicamente quescienti, sia pur a dosi più ridotte”.

Tuttavia, anche dosi ridotte di questi farmaci si accompagnano ad eventi avversi significativi, associati a ridotta densità minerale ossea e danni ulteriori.

Già uno studio randomizzato francese, di recente pubblicazione, ha documentato un rischio di recidiva significativamente più basso nei pazienti rimasti in trattamento con prednisone rispetto a quelli che avevano interrotto il trattamento all'improvviso, con un rischio relativo pari a 0,2 (IC95%= 0,1-0,7).

Nel nuovo studio canadese appena pubblicato, invece, si è seguito un approccio differente alla riduzione della posologia di GC, basato sul decremento graduale della dose giornaliera di prednisone per molti mesi.

Nello specifico, il protocollo per la riduzione della posologia di GC era il seguente: nel corso della prima settimana, il paziente assumeva la dose consueta di 5mg/die per 6 giorni e una dose ridotta di 4 mg per un giorno.

Durante la seconda settimana, era prevista la somministrazione della dose consueta per 5 giorni e della dose ridotta per 2 giorni.

Durante la terza settimana, invece, si somministrava lo steroide alla dose solita per 4 giorni e a dose ridotta per 3 giorni e via via riducendo la posologia di steroide nelle settimane successive. Ciò permetteva la sospensione del trattamento di prednisone da 9 a 18 mesi.

Per mettere a confronto gli effetti della riduzione lenta della posologia di somministrazione dei GC vs. il trattamento ininterrotto alla stessa dose, i ricercatori hanno implementato uno studio osservazionale su pazienti che erano stati in remissione clinica per almeno 2 anni, con un indice SLEDAI di attività di malattia pari a zero. All'inizio dello studio, tutti i pazienti erano in trattamento giornaliero con 5 mg di prednisone insieme a dosi stabilizzate di antimalarici e farmaci immunosoppressori.

La decisione relativa all'allocazione al gruppo di sospensione dei GC o al gruppo che non li sospendeva era fatta a discrezione del medico curante il singolo individuo,

Per ovviare ai bias derivanti dall'assenza di randomizzazione, è stata applicata la tecnica del propensity score matching sulla base delle differenze tra pazienti al basale.

L'episodio di recidiva di LES era definito, nello studio, da un qualsiasi incremento (eccezion fatta per le fluttazioni minori sierologiche) del punteggio SLEDAI, mentre le recidive di grado moderato-severo erano definite come qualsiasi incremento del punteggio SLEDAI necessitante di titolazione del trattamento verso l'alto oppure come un incremento di 4 o più punti dell'indice SLEDAI.

Dopo effettuazione del propensity score matching per uniformare le differenze tra gruppi, la popolazione in studio era costituita da 102 pazienti per gruppo. La maggioranza era di sesso femminile, con un'età media pari a 42 anni e una durata di malattia di quasi 12 anni. La durata della remissione clinica era di 3,6 anni.

Risultati principali
Dopo un anno, non sono state documentate differenze tra il gruppo che riduceva gradualmente i GC e quello che manteneva inalterata la posologia in termini di tasso di recidive necessitanti di titolazione della posologia verso l'alto (10,8% vs 13,7%, P=0,467) o di tasso di incremento dell'indice SLEDAI di 4 o più punti (6,9% vs. 11,8%; p=0,197).

A 24 mesi, però, i tassi di recidive necessitanti di titolazione della posologia dei GC verso l'alto nei due gruppi sopra indicati sono stati pari, rispettivamente, al 14,7% vs. 27,5% (p=0,024), mentre quelli delle recidive responsabili di un incremento di 4 punti dell'indice SLEDAI sono stati pari, rispettivamente, al 12,7% vs. 26,5% (p=0,013).

Le manifestazioni cutanee e le poliartriti hanno rappresentato gli eventi avversi legati alle recidive di più frequente riscontro in ambo i gruppi, in assenza di differenze di danno d'organo. Non solo: un numero inferiore di pazienti appartententi al gruppo che prevedeva la sospensione graduale dei GC ha sviluppato nuovo danno d'organo (6,9% vs 17,6%, P=0,022) o danno associato ai glucocorticoidi a 2 anni (2,9% vs 11,8%, P=0,02).

Dai dati di una analisi multivariata è emerso che nessuno dei fattori iniziali era predittivo di recidive cliniche (considerando l'età, la durata di malattia, la presenza di anomalie sierologiche e la dose cumulativa di prednisone prima dell'ingresso nello studio.

Da ultimo, un'analisi aggiuntiva, condotta su 263 pazienti che erano stati in remissione per meno di 2 anni, ha mostrato che il tasso di recidive era identico nei due gruppi (attestandosi al 67%), a suggerire che la durata della remissione è un fattore critico per la riduzione successiva della posologia di  somministrazione dei GC.

Riassumendo
In conclusione, “la riduzione graduale della posologia di prednisone sembra essere un approccio più sicuro della sospensione brusca del trattamento nei pazienti con LES clinicamente quiescente e potrebbe essere utilizzata in quanto la gran parte di questi pazienti non sviluppa una recidiva di grado moderato-severo entro 24 mesi”.

Tra i limiti intrinseci dello studio si segnala il disegno osservazionale, piuttosto che quello randomizzato tipico dei trial prospettici.

Nicola Casella

Bibliografia
Tselios K, et al "Gradual glucocorticosteroid withdrawal is safe in clinically quiescent systemic lupus erythematosus" ACR Open Rheum 2021; DOI:10,1002/acr2.11267.
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