La combinazione COBRA (prednisolone, metotrexate e sulfasalazina) è efficace e sicura come terapia iniziale dell'artrite reumatoide (Ar), anche dopo molto tempo. La conferma della persistenza dei benefici sul lungo periodo, giunge da un'analisi di follow-up dello studio COBRA, effettuata da un gruppo dello University Medical Center di Amsterdam, e appena pubblicata su Annals of the Rheumatic Diseases.
Dopo 11 anni, infatti, la terapia combinata ha portato a una mortalità numericamente inferiore rispetto alla monoterapia iniziale con sola sulfasalazina. In più, con l'associazione COBRA si è osservata una minore progressione del danno articolare, che suggerisce una possibile modificazione della storia naturale della malattia.


Lo studio COBRA (COmbinatie therapie Bij Rheumatoide Artritis) era uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato verso placebo che ha messo a confronto l'associazione di tre DMARD tradizionali e sufalsalazina in monoterapia, dimostrando che la combinazione COBRA è efficace in tempi rapidi nel trattamento dell'Ar, ed è stata in grado di ottenere una riduzione prolungata del danno radiologico dopo una media di 4,5 anni di follow-up. Uno studio successivo ha evidenziato che questa combinazione è efficace quanto una terapia iniziale basata su un'associazione di metotrexate ad alte dosi e infliximab.
Nonostante queste evidenze positive, c'è ancora una certa resistenza all'affermazione della terapia COBRA nella pratica clinica, legata in parte a timori per la sicurezza a lungo termine del prednisolone, il cui impiego nell'Ar è ancora oggetto di dibattito in tutto il mondo.
Per fugare i dubbi, il gruppo olandese ha valutato la sopravvivenza e le comorbilità nella coorte originaria dello studio COBRA, formata da 155 pazienti con artrite reumatoide in fase iniziale, verificando anche se i benefici osservati a 5 anni sulla progressione radiologica fossero presenti anche dopo un periodo di tempo molto più lungo.


Al termine degli 11 anni di follow-up sono deceduti in totale 18 pazienti (il 12%) 6 nel gruppo Cobra e 12 nel gruppo sulfasalazina (hazard ratio = 0,57; IC al 95% 0,21-1,52). L'uso  di terapie antipertensive è risultato più frequente nel braccio trattato con la combinazione, così come il diabete e la cataratta. Nel braccio in monoterapia si è osservata invece una maggiore prevalenza di ipercolesterolemia, cancro e infezioni. Nessuna differenza invece per quanto riguarda malattie cardiovascolari e fratture ossee. Sul fronte del danno radiologico, dopo aver aggiustato i dati in base al diverso tasso di abbandono dello studio (maggiore nel gruppo sulfasalazina), è stata evidenziata una differenza di significativa di 3,1 punti tra i due gruppi di trattamento a favore della terapia COBRA, a conferma del mantenimento dei benefici ottenuti a 5 anni.
Gli autori auspicano che questi risultati permettano finalmente la piena adozione da parte della comunità reumatologica di questa combinazione, che si è dimostrata sicura ed efficace almeno quanto altre modalità di trattamento, sia nel breve sia nel lungo periodo.


L.H.D van Tuyl, et al. Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:807-812. doi: 10.1136/ard.2009.108027
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