E' indicato con l'acronimo MEQ (Methotrexate Experience Questionnaire) e si propone di valutare l'aderenza dei pazienti con artrite reumatoide (AR) al trattamento con MTX.
Della sua messa a punto e della conseguente validazione si parla in una pubblicazione recente apparsa sulla rivista the Journal of Patient-Reported Outcomes.

I presupposti alla base dello sviluppo di questo strumento
“Nonostante lo sviluppo di nuovi farmaci biologici, MTX resta ancora, ad oggi, il DMARD iniziale preferito per il trattamento dell'AR – ricordano i ricercatori nell'introduzione allo studio -. MTX può essere somministrato per os, endovena, intramuscolo o mediante autosomministrazione sottocute. Come avviene per gli altri DMARDcs, l'impiego di questo farmaco può portare ad eventi indesiderati che contribuiscono ad alimentare problemi di aderenza alla terapia, con i pazienti che interrompono MTX per evitare di incappare in questi effetti indesiderati”.

“Ad un anno – continuano i ricercatori – quasi la metà dei pazienti con AR sospende il trattamento con MTX e l'aderenza e la persistenza al trattamento con questo farmaco, misurata attraverso una pletora di strumenti disponibili, si caratterizzano per l'estrema variabilità nei pazienti con AR. Ecco, dunque, che l'identificazione dei fattori “driver” di mancata aderenza a questo DMARDcs diventa essenziale per migliorare la gestione di questa patologia. Infatti, un'aderenza non soddisfacente o decisamente scarsa alla terpia riduce l'efficacia del trattamento, portando a complicanze e al deterioramento della salute e dello stato di benessere dei pazienti”.

“Nel corso degli anni  - spiegano gli autori dello studio, sono stati messi a punto diversi strumenti per misurare l'aderenza ai farmaci nei pazienti con AR. Per fare degli esempi, abbiamo degli strumenti più generici, come MMAS  (the Morisky Medication Adherence Scale), una scala empirica di valutazione dell'aderenza ai farmaci fatta dal paziente stesso; BMQ (the Beliefs About Medication Questionnarie), un questionario somministrato ai pazienti che intercetta, con alcune domande, le loro convinzioni sui farmaci loro prescritti in generale e la storia pregressa di prescrizione di farmaci specifici. Tra gli strumenti più specifici per l'AR, invece, ricordiamo il questionario CQR (the Compliance Questionnaire for Rheumatology) e la scala specifica per misurare l'aderenza ai farmaci per l'AR nota con l'acronimo MARS-9RA.

Nessuna di queste scale specifiche per l'AR, tuttavia, è specifica per l'aderenza alla terapia con il singolo farmaco considerato, mentre, al contrario, registrano comportamenti validi per tutti i farmaci per l'AR presi nel complesso.

Data la rilevante importanza di MTX nella gestione dell'AR (e non solo) si è voluto descrivere, in questo studio, lo sviluppo e la validazione di MEQ (the Methotrexate Experience Questionnaire) per l'uso nella pratica clinica per intercettare l'esperienza dei pazienti con MTX per os affetti da AR e per identificare e caratterizzare la mancata aderenza a questo farmaco.  

Implementazione di MEQ
Il MEQ è stato sviluppato sulla base di una rassegna della letteratura, di interviste qualitative fatte con i pazienti affetti da AR per comprendere il loro grado di aderenza alla terapia con MTX, e di una fase di test assistita grazie alla presenza di un reumatologo.

La validazione finale del MEQ è stata resa possibile mediante implementazione di uno studio multicentrico retrospettivo. I pazienti eleggibili a partecipare allo studio sono stati tutti identificati grazie al database OPCRD (the Optimum Patient Care Research Database), un ampio database di dati provenienti dai medici di medicina generale britannici. Sono stati invitati a partecipare allo studio, in questo modo, pazienti adulti con AR ai quali era stato prescritto MTX nei 6-12 mesi precedenti al reclutamento.

I pazienti che hanno deciso di partecipare a questo studio sono stati invitati a compilare:
- il questionario MEQ
- il questionario ACCEPT (the Acceptance by the Patients of their Treatment questionnaire; range punteggi compreso da 0 a 100, con i valori più elevati indicativi di maggiore accettazione del trattamento prescritto)
- il questionario RAPID-3 (the Routine Assessment of Patient Index Data 3); range punteggi compreso tra 0 e 30, con i valori più elevati indicativi di maggiore attività di malattia.  
I ricercatori hanno calcolato anche la proporzione di giorni coperti da farmaco (PDC) per ciascun paziente sulla base dei dati di prescrizione e utilizzato questo dato per identificare i pazienti aderenti alla terapia (quelli con l'80% o più giorni coperti dalla prescrizione).

Durante la messa a punto del MEQ, le barriere all'aderenza a MTX identificate sono state le seguenti:
- barriere fisiche (dolore, ospedalizzazione)
- barriere finanziarie (costo del trattamento, nessuna copertura assicurativa)
- barriere pratiche (difficoltà di assunzione del farmaco, troppe visite ambulatoriali, troppi trattamenti, problemi di rifornimento farmaco, scarse conoscenze sul farmaco
- barriere cognitive (dimenticanza nell'assunzione del farmaco, salto dose)
- barriere percettive (assunzione del farmaco malvolentieri o preconcetti sull'efficacia e la sicurezza del farmaco assunto)
- barriere emozionali (stress, frustrazione, febbre, remore a continuare il trattamento)

Il MEQ finale messo a punto comprende 24 item rappresentativi di 5 domini (beneficio, convenienza, fattori driver di mancata compliance, sensazioni negative, opinione personale sul piano di cura), con punteggio riportato su una scala Likert di 4 punti.

Validazione del MEQ
Lo step di validazione è stato reso possibile tramite lo studio cross-sectional, che ha reclutato 307 pazienti. Il Cronbach's alpha, che misura l'affidabilità dello strumento, è stato pari a 0,87, suffragano la validità del MEQ.

I ricercatori hanno anche documentato l'esistenza di una correlazione significativa tra i punteggi totali MEQ e quelle ACCEPT (0,55. p<0,001).

Il punteggio MEQ è stato anche in grado di discriminare tra gruppi di pazienti con livelli differenti di aderenza. I pazienti con PDC a 12 mesi pari o superiore all'80% hanno mostrato punteggi MEQ significativamente più elevati rispetto a quelli con punteggi PDC <80% (82,7 vs. 76,3, rispettivamente; p<0,0001).

Da ultimo, punteggi MEQ più bassi sono stati riferiti dai pazienti con malattia più severa, misurata con RAPID-3.

Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso, tra i limiti metodologici intrinseci del lavoro, il disegno retrospettivo osservazionale e il tasso di risposta relativamente basso di pazienti invitati a partecipare allo studio (30%); è probabile che ciò ha consentito, involontariamente, alla selezione di pazienti maggiormente aderenti alla terapia.

Inoltre, il MEQ è stato finora validato solo nel Regno Unito e potrebbe avere applicazione limitata in altri Paesi, soprattutto per ragioni legate a coperture assicurative sanitarie.
Ciò premesso, “...MEQ – scrivono i ricercatori nelle conclusioni dello studio – sembra essere uno strumento valido per valutare l'aderenza dei pazienti che assumono MTX nell'AR e dovrebbe essere utile ai clinici nella pratica clinica quotidiana per scelte di trattamento più informate e condivise con il proprio paziente. La raccolta dell'esperienza dei pazienti con MTX in modo sistematico e standardizzato mediante l'impiego di MEQ contribuirà al miglior esito del processo condiviso di cura medico-paziente, non sempre osservato nella pratica clinica reale”.

Nicola Casella

Bibliografia
Curtis JR, Nebesky JM, de Bock E, et al. Development and validation of the methotrexate experience questionnaire, a new methotrexate oral treatment adherence tool in rheumatoid arthritis. Journal of Patient-Reported Outcomes. Published online August 9, 2021. doi:10.1186/s41687-021-00339-5

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