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Lupus, esistono predittori di remissione e di ridotta attivitÓ di malattia?

In pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico (LES), l'età avanzata rappresenta un fattore predittivo di ridotta attività di malattia (LDAS) mentre il ricorso a farmaci immunosoppressori, il raggiungimento precoce dello stato di “ridotta attività di malattia” e l'assenza di coinvolgimento renale, mucocutaneo o ematologico sono in grado di predire la remissione di malattia.

Questo il responso di uno studio recentemente pubblicato su The Journal of Rheumatology che, se confermato, potrebbe ripercussioni pratiche positive nella gestione appropriata della malattia.

Razionale e obiettivi
Come per l'artrite reumatoide (AR), anche per il lupus è stata proposta l'adozione di una strategia treat-to-target (T2T); ad oggi, tuttavia, non è stato ancora stabilito quale debba essere il target appropriato da raggiungere (remissione, ridotta attività di malattia) e il timing di valutazione degli stessi (remissione off therapy oppure on therapy).

Ciò premesso, è stato documentato come il raggiungimento del target della remissione di malattia o dello stato di ridotta attività di malattia consenta il raggiungimento di vari benefici protettivi per i pazienti, rendendo utili entrambi i target terapeutici sopra indicati nella gestione della malattia.

L'obiettivo di questo studio è stato quello di identificare i correlati clinici della LDAS o della remissione nel LES, utilizzando le informazioni cliniche di pazienti con LES provenienti dallo studio GLADEL, uno studio di coorte, osservazionale e multicentrico, avviato nel 1999 e condotto in varie realtà del continente sud-Americano.

Disegno dello studio
I ricercatori si sono avvalsi dell'indice SLEDAI (The Systemic Lupus Disease Activity Index), utilizzato a cadenza semestrale (SLEDAI), per determinare gli stati di attività di malattia. Quanto al trattamento, era concesso ai pazienti dello studio il trattamento con farmaci anti-malarici.

Sono stati oggetto di valutazione i 3 stati di attività di malattia seguenti:

- remissione di malattia (punteggio SLEDAI=0 e trattamento giornaliero con prednisone ≤5 mg)
- LDAS (SLEDAI≤4 e prednisone≤7,5 mg/die)
- malattia non controllata in modo ottimale (SLEDAI>4 e/o prednisone>7,5 mg/die)

Solo i partecipanti allo studio con punteggio SLEDAI ≥2 e attività di malattia non controllata in modo ottimale al basale sono stati inclusi nell'analisi secondaria dello studio GLADEL.

Gli outcome primari valutati al follow-up sono stati la remissione e la LDAS. Inoltre, sono state effettuate analisi di regressione multivariabili di Cox per calcolare gli hazard ratio relativi ai due outcome sopra indicati.

Risultati principali
Sono stati inclusi nell'analisi 902 pazienti con LES non adeguatamente controllato. La stragrande maggioranza del campione era costituito da donne (89,7%), con un'età mediana alla diagnosi pari a 26 anni e un punteggio mediano SLEDAI al basale pari a 10. Il follow-up ha avuto una durata mediana di 56,3 mesi.

I ricercatori hanno identificato, al follow-up, 196 pazienti (21,7%) che avevano raggiunto la remissione e 314 pazienti (34,8%) che avevano raggiunto la LDAS.

La remissione è risultata associata ad un più basso punteggio iniziale SLEDAI (HR=1,028; IC95% =1,006-1,051; p =0,0112), all'impiego di farmaci immunosoppressori prima del reclutamento (HR= 1,468; IC95%=1,025-2,105; P =0,0364) e al mancato coinvolgimento renale (HR=1,487; IC95% =1,067-2,073; p =0,0191), mucocutaneo (HR=1,571; IC95%=1,064-2,320; p=0,0230), o ematologico (HR=1,354; IC95%=1,005-1,825; p =0,0463). Inoltre, i pazienti che avevano raggiunto questo stato di attività di malattia si caratterizzavano anche per un miglior livello di istruzione (p =0,0095) e un miglior stato sociale ed economico (p =0,0030).

Lo stato di ridotta attività di malattia (LDAS), invece, è risultato associato ad un punteggio iniziale SLEDAI più basso (HR=1,025; IC95%=1,009-1,042; p =0,0027), all'età più avanzata (HR=1,050; IC95%=1,004-1,098; p =0,0341)  e alla mancanza di coinvolgimento renale (HR, 1,344; IC95% = 1,049-1,721; p =0,0194) o mucocutaneo (HR=1,401; IC95% =1,016-1,930; p =0,0394). Anche in questo caso, quelli che soddisfacevano i criteri LDAS si caratterizzavano per un miglior livello di istruzione (p =0,0073) e un miglior stato sociale ed economico (p =0,0099).

Limiti dello studio e implicazioni cliniche
Nel commentare i risultati, i ricercatori non hanno sottaciuto alcuni limiti metodologici intrinseci al loro lavoro: “In primo luogo, il numero relativamente piccolo di pazienti che hanno raggiunto la remissione “off therapy” ha reso impossibile l'esame dei fattori predittivi di questo stato di attività di malattia. In secondo luogo, in ragione della durata relativamente breve e della variabilità del follow-up, è possibile che sia stata effettuata una sottostima dell'impatto di alcuni predittori di attività di malattia. Infine, per l'assenza di una definizione uniforme degli stati dei remissione e di LDAS, non si può escludere che si potessero ottenere risultati diversi da quelli ottenuti”.

Ciò detto, “...i dati – aggiungono – enfatizzano l'impatto positivo derivante dal mancato coinvolgimento mucocutaneo, renale ed ematologico di malattia, come pure dall'impiego precoce di farmaci immunosoppressori e dal riscontro di una LDA precoce nella storia naturale della malattia, sulla maggiore probabilità di raggiungere lo stato di remissione o di LDAS. Inoltre, lo studio ha mostrato l'impatto positivo dell'età nel raggiungimento della LDAS”.

Nicola Casella

Bibliografia
Ugarte-Gil MF, Wojdyla D, Pons-Estel GJ, et al. Predictors of remission and low disease activity state in systemic lupus erythematosus: data from a multi-ethnic, multinational Latin-American lupus cohort [published online March 1, 2019]. J Rheumatol. doi: 10.3899/jrheum.180433
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