Sono state presentate in anteprima, nel corso del congresso annuale EULAR (The European League Against Rheumatism) conclusosi recentemente a Madrid, le nuove Linee Guida di prossima pubblicazione sulla gestione e il trattamento dell'artrite reumatoide (1). Ve le presentiamo in anteprima, in attesa della loro pubblicazione, basandoci unicamente sulla presentazione orale che è stata effettuata a Madrid.

Tre i capisaldi delle nuove Linee Guida:

• Indicazione all'impiego dei DMARSs tradizionali come unica terapia di prima linea
• presa d'atto della simil efficacia dei nuovi farmaci biologici approvati per il trattamento dell'AR (da utilizzare come trattamento di seconda linea)
• raccomandazione all'impiego preferenziale di una terapia di combinazione a base di farmaci biologici e MTX in luogo della monoterapia con i nuovi farmaci.

Lasciando i DMARDs sintetici - MTX in monoterapia o in terapia di combinazione - come sola opzione di prima linea nel trattamento dell'AR, le LG EULAR 2013 si differenziano con le raccomandazioni ACR sulla gestione della malattia, che menzionavano il trattamento con un farmaco anti-TNF come opzione di prima linea, in combinazione con MTX o in monoterapia nei pazienti con AR allo stato iniziale, elevata attività di malattia  e scarse caratteristiche prognostiche (1).

"Le LG EULAR 2013 saranno in grado (N.d.R: in questo modo) di evitare il sovratrattamento del 20-30% dei pazienti in cura per AR - ha sostenuto il professor Smolen dell'Università di Vienna, a nome della Task Force."
Le nuove LG rompono con il passato anche nel mettere sullo stesso piano del trattamento con farmaci anti-TNF alcuni farmaci biologici quali tocilizumab e abatacept. Le linee guida ACR dello scorso anno (2), infatti, specificavano il trattamento con farmaci anti-TNF come opzione per la terapia iniziale di pazienti con elevata attività di malattia e scarse caratteristiche prognostiche, come pure per il trattamento di pazienti con bassa attività di malattia che non era totalmente responders al trattamento con DMARDs sintetici.

Le nuove LG EULAR, invece, non solo collocano tocilizumab e abatacept allo stesso livello dei farmaci anti-TNF, ma si spingono oltre, suggerendo l'impiego di tocilizumab come agente farmacologico da preferire nei pazienti che devono ricevere un DMARD biologico in monoterapia piuttosto che in combinazione con MTX.

Le nuove LG aggiornate si basano su 3 rassegne sistematiche della letteratura e sono composte di 14 raccomandazioni. Il focus di questa versione aggiornata è sulla diagnosi precoce e il trattamento mirato al target sulla base dei criteri EULAR.

"Mentre nella precedente edizione delle LG vi era ancora qualche confusione relativamente al timing dello switch terapeutico, la nuova edizione specifica come i pazienti con malattia attiva dovrebbero essere monitorati ogni 3 mesi e il trattamento dovrebbe essere aggiustato in assenza di miglioramento o di mancato raggiungimento del target terapeutico entro 6 mesi. - ha aggiunto il dr. Smolen nel corso della presentazione".
Sul fronte della terapia, le LG:
   

• raccomandano l'impiego di MTX come trattamento di prima linea 
• ammettono la sostituzione con sulfasalazina o leflunomide in presenza di controindicazioni al MTX
• ammettono ora l'impiego di DMARDs in monoterapia o in combinazioni sin dalle fasi precoci
• raccomandano il ricorso alla stratificazione dei pazienti in base alla prognosi in presenza di un primo insuccesso terapeutico con DMARDs
• affermano che solo i GCs a bassa dose dovrebbero essere parte di una strategia di trattamento, ma che il loro impiego dovrebbe essere abbandonato entro 6 mesi
• consigliano il trattamento con un altro DMARD nei pazienti con prognosi migliore e lo switch terapeutico ad un farmaco biologico in caso di prognosi sfavorevole

A questo riguardo, "...nei pazienti con risposta insufficiente a MTX, i farmaci anti-TNF non rappresentano più l'unica classe di farmaci biologici raccomandata. Recenti studi, infatti, hanno mostrato come tutti i biologici, quali abatacept, tocilizumab e i farmaci biosimilari possano essere impiegati con successo in questo set di pazienti - ha dichiarato il dr. Smolen. - I farmaci biologici andrebbero combinati con i DMARDs, e il MTX è da preferire tra questi. Se invece è necessaria la monoterapia, allora tocilizumab dovrebbe rappresentare il farmaco di scelta - ha aggiunto il dr. Smolen."

"I pazienti non responders ad un primo trattamento con un farmaco anti-TNF, dovrebbero passare ad un altro farmaco della stessa classe, facendo attenzione a non utilizzare il biosimilare di infliximab dopo insuccesso terapeutico con il farmaco biologico originale - ha concluso il dr. Smolen".

Le LG EULAR 2013 specificavano un ruolo anche per tofacitinib, il cui impiego nel trattamento dell'AR è stato approvato dalla FDA lo scorso anno ma non dall'EMA due mesi fa (3). A tal riguardo il dr. Smolen ha tenuto a sottolineare che l'inclusione del farmaco nell'algoritmo terapeutico proposto dalla revisione delle LG EULAR è avvenuto prima della decisione presa che peraltro non è ancora definitiva) in ragione del fatto che la Task Force fosse convinta dell'efficacia del farmaco sulla base delle evidenze di letteratura disponibili. Tuttavia, la Task Force, citando la possibilità di un rischio più elevato di riacutizzazioni del virus dell'herpes zoster rispetto ai DMARDs biologici, ne aveva suggerito l'impiego solo in pazienti non responders ad almeno un farmaco biologico (meglio due) in attesa di una maggiore disponibilità di dati.

Nel corso della stessa sessione, la dr.ssa Ramiro, dell'Hospital Garcia de Orta di Almada (Portogallo), ha fatto il punto sulle questioni relative alla sicurezza di impiego dei DMARDs convenzionali, dei biologici e dei GCs a bassa dose. Sulla base di una revisione sistematica della letteratura recente sull'argomento, la dr.ssa Ramiro ha voluto rassicurare sull'assenza di differenze relative alla sicurezza di impiego dei diversi farmaci convenzionali attualmente utilizzati.

Inoltre la dr.ssa Ramiro ha affermato anche i GCs a bassa dose sembrano più sicuri rispetto agli stessi farmaci a dosaggi più elevati (utilizzati nel passato) ma che la terapia a lungo termine non è ancora consigliabile.
Quanto al rischio di infezioni e di tumori ventilato a seguito del trattamento con i farmaci biologici, anche in questo caso sono venute dalla dr.ssa Ramiro parole confortanti: "I dati di sicurezza provenienti dalle ultime metanalisi non sembrano confermare i timori suscitati da alcuni trial clinici - ha concluso."

1) European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2013. Presented June 15, 2013.

2) 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research Volume 64, Issue 5, pages 625-639, May 2012 Leggi

---

Torna all'archivio