Malattie reumatiche
L'EULAR ha recentemente pubblicato online ahead-of-print sulla sua rivista organo ufficiale, Annals of Rheumatic Diseases, nove raccomandazioni finali per la gestione della terapia sistemica con glucocorticoidi (GC) a dosi medie-elevate (>7.5 mg but ≤100 mg equivalenti giornalieri di prednisone) nelle malattie reumatiche.
"Come è noto - si legge nell'introduzione, i GCs rappresentano da molti decenni un caposaldo nel trattamento delle malattie reumatiche, con numerose documentazioni in letteratura della loro efficacia nel ritardare la progressione del danno articolare nell'artrite reumatoide e, inoltre, osservazioni, confermate a dosaggi più elevati di questi farmaci, di un effetto in molte altre malattie reumatiche come la polimialgia, il lupus e la vasculite. (...) E' però anche noto come la terapia con GCs a dosi medie-elevate determini l'insorgenza di effetti non genomici accanto a quelli genomici, che già si manifestano a dosaggi inferiori, ad indicare che il profilo rischio-beneficio per i dosaggi più elevati potrebbe essere differente da quello osservato con i dosaggi più bassi di GCs."
In assenza di dati rischio-beneficio sui dosaggi medio-elevati di GCs (>7.5 mg ma ≤100 mg equivalenti giornalieri di prednisone), è stata messa a punto una Task Force EULAR, comprendente anche pazienti affetti da malattie reumatiche, avente lo scopo di indicare delle raccomandazioni evidence-based ad hoc per l'impiego in sicurezza di questi farmaci ai dosaggi sopra-indicati. La Task Force ha coagulato il suo consenso attorno a 10 proposte di raccomandazione su problematiche cliniche chiave relative all'impiego in sicurezza di dosi medio-alte di GCs. La forza dell'evidenza di queste raccomandazioni è stata valutata mediante analisi sistematica della letteratura scientifica sull'argomento sui principali database biomedici disponibili (Pubmed, Embase, Cochrane Library) .
Le 10 proposizioni riguardavano il livello di conoscenza dei pazienti sulle patologie sopramenzionate e l'informazione disponibile presso i MMG, le misure preventive per prevenire l'osteoporosi, i dosaggi ottimali di partenza dei GCs, il rapporto rischio-beneficio del trattamento con GCs, la terapia di riduzione del consumo di GCs, lo screening per la presenza di comorbidità e il monitoraggio degli eventi avversi (AEs).
Sorprendentemente, l'evidenza a supporto delle raccomandazioni è stata qualitativamente bassa. Anzi, l'analisi sistematica della letteratura ha ridotto le raccomandazioni finali da 10 a 9 a causa del rigetto di una di queste per la presenza di dati configgenti in letteratura.
Ecco l'elenco delle 9 raccomandazioni finali:
- istruire i pazienti (e i loro familiari o gli assistenti di cura, compreso il personale sanitario) sugli scopi del trattamento con GCs a dosi medie-elevate e i rischi potenziali associati con tale terapia
- discutere le misure necessarie per mitigare tali rischi, inclusa la dieta, l'attività fisica regolare e una cura appropriata delle ferite
- i pazienti con, o a rischio di osteoporosi indotta da GCs, dovrebbero ricevere interventi preventivi/terapeutici appropriati
- i pazienti e le persone coinvolte nel suo trattamento dovrebbero ricevere informazioni pratiche appropriate su come gestire la soppressione indotta dai GCs dell'asse ipotalamico-pituitario-surrenale
- è opportuno garantire ai MMG risorse accessibili alla promozione delle migliori pratiche per la gestione dei pazienti in terapia con GCs a dose medie-elevate
- prima di iniziare il trattamento con GCs a dosi medie-elevate, è opportuno considerate le comorbidità che possono predisporre all'insorgenza di AEs. Tra queste abbiamo il diabete, l'intolleranza al glucosio, le malattie CV, la malattia da ulcera peptica, le infezioni recidivanti, l'immunosoppressione, i fattori di rischio di glaucoma ed osteoporosi. I pazienti con queste comorbidità necessitano di uno stretto controllo per gestire correttamente il rapporto rischio-beneficio
- occorre selezionare la dose di partenza più appropriata per raggiungere la risposta terapeutica, prendendo in considerazione il rischio di sotto-trattamento
- è opportuno tenere costantemente sotto controllo i requisiti per continuare il trattamento con GCs, e titolare la dose ai fini della risposta terapeutica, del rischio di sotto-trattamento e dello sviluppo di AEs
- tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio appropriato per l'insorgenza di AEs clinicamente significativi. Il medico curante dovrebbe essere informato sull'eventuale insorgenza di diabete, ipertensione, incremento del peso corporeo, infezioni, fratture da osteoporosi, osteonecrosi, miopati, problemi oculistici e dermatologici e AEs relativi alla sfera neurologica e psicologica
In assenza di robuste evidenze, gli estensori della Task Force EULAR hanno stilato un'agenda delle ricerche necessarie per sopperire a questo gap. Questa comprende la messa a punto di un database sul profilo degli AEs a seguito del trattamento con GCs a dose media-elevata per informare medici e pazienti con definizioni precise sugli AEs. In secondo luogo, tutti i trial futuri condotti con GCs a dosi medie-elevate dovrebbero sistematicamente registrare gli AEs legati al trattamento e indicizzarli in base al tipo di GC utilizzato, alla durata del trattamento e alla dose cumulativa utilizzata. Ciò dovrebbe rendere possibile lo studio dell'influenza dei fattori legati ai pazienti, quali età, sesso, peso, comorbidità e politerapia. Infine, dovrebbero essere condotti studi sul timing appropriato di somministrazione di questi farmaci e sulla valutazione di terapie alternative ai GCs e alle terapie con riduzione del consumo di GCs.
Duru N et al. EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. ARD Online First, published on July 19, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-203249
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Raccomandazioni EULAR sulla gestione della terapia con glucocorticoidi a dosi medie-elevate nelle malattie reumatiche
"Come è noto - si legge nell'introduzione, i GCs rappresentano da molti decenni un caposaldo nel trattamento delle malattie reumatiche, con numerose documentazioni in letteratura della loro efficacia nel ritardare la progressione del danno articolare nell'artrite reumatoide e, inoltre, osservazioni, confermate a dosaggi più elevati di questi farmaci, di un effetto in molte altre malattie reumatiche come la polimialgia, il lupus e la vasculite. (...) E' però anche noto come la terapia con GCs a dosi medie-elevate determini l'insorgenza di effetti non genomici accanto a quelli genomici, che già si manifestano a dosaggi inferiori, ad indicare che il profilo rischio-beneficio per i dosaggi più elevati potrebbe essere differente da quello osservato con i dosaggi più bassi di GCs."
In assenza di dati rischio-beneficio sui dosaggi medio-elevati di GCs (>7.5 mg ma ≤100 mg equivalenti giornalieri di prednisone), è stata messa a punto una Task Force EULAR, comprendente anche pazienti affetti da malattie reumatiche, avente lo scopo di indicare delle raccomandazioni evidence-based ad hoc per l'impiego in sicurezza di questi farmaci ai dosaggi sopra-indicati. La Task Force ha coagulato il suo consenso attorno a 10 proposte di raccomandazione su problematiche cliniche chiave relative all'impiego in sicurezza di dosi medio-alte di GCs. La forza dell'evidenza di queste raccomandazioni è stata valutata mediante analisi sistematica della letteratura scientifica sull'argomento sui principali database biomedici disponibili (Pubmed, Embase, Cochrane Library) .
Le 10 proposizioni riguardavano il livello di conoscenza dei pazienti sulle patologie sopramenzionate e l'informazione disponibile presso i MMG, le misure preventive per prevenire l'osteoporosi, i dosaggi ottimali di partenza dei GCs, il rapporto rischio-beneficio del trattamento con GCs, la terapia di riduzione del consumo di GCs, lo screening per la presenza di comorbidità e il monitoraggio degli eventi avversi (AEs).
Sorprendentemente, l'evidenza a supporto delle raccomandazioni è stata qualitativamente bassa. Anzi, l'analisi sistematica della letteratura ha ridotto le raccomandazioni finali da 10 a 9 a causa del rigetto di una di queste per la presenza di dati configgenti in letteratura.
Ecco l'elenco delle 9 raccomandazioni finali:
- istruire i pazienti (e i loro familiari o gli assistenti di cura, compreso il personale sanitario) sugli scopi del trattamento con GCs a dosi medie-elevate e i rischi potenziali associati con tale terapia
- discutere le misure necessarie per mitigare tali rischi, inclusa la dieta, l'attività fisica regolare e una cura appropriata delle ferite
- i pazienti con, o a rischio di osteoporosi indotta da GCs, dovrebbero ricevere interventi preventivi/terapeutici appropriati
- i pazienti e le persone coinvolte nel suo trattamento dovrebbero ricevere informazioni pratiche appropriate su come gestire la soppressione indotta dai GCs dell'asse ipotalamico-pituitario-surrenale
- è opportuno garantire ai MMG risorse accessibili alla promozione delle migliori pratiche per la gestione dei pazienti in terapia con GCs a dose medie-elevate
- prima di iniziare il trattamento con GCs a dosi medie-elevate, è opportuno considerate le comorbidità che possono predisporre all'insorgenza di AEs. Tra queste abbiamo il diabete, l'intolleranza al glucosio, le malattie CV, la malattia da ulcera peptica, le infezioni recidivanti, l'immunosoppressione, i fattori di rischio di glaucoma ed osteoporosi. I pazienti con queste comorbidità necessitano di uno stretto controllo per gestire correttamente il rapporto rischio-beneficio
- occorre selezionare la dose di partenza più appropriata per raggiungere la risposta terapeutica, prendendo in considerazione il rischio di sotto-trattamento
- è opportuno tenere costantemente sotto controllo i requisiti per continuare il trattamento con GCs, e titolare la dose ai fini della risposta terapeutica, del rischio di sotto-trattamento e dello sviluppo di AEs
- tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio appropriato per l'insorgenza di AEs clinicamente significativi. Il medico curante dovrebbe essere informato sull'eventuale insorgenza di diabete, ipertensione, incremento del peso corporeo, infezioni, fratture da osteoporosi, osteonecrosi, miopati, problemi oculistici e dermatologici e AEs relativi alla sfera neurologica e psicologica
In assenza di robuste evidenze, gli estensori della Task Force EULAR hanno stilato un'agenda delle ricerche necessarie per sopperire a questo gap. Questa comprende la messa a punto di un database sul profilo degli AEs a seguito del trattamento con GCs a dose media-elevata per informare medici e pazienti con definizioni precise sugli AEs. In secondo luogo, tutti i trial futuri condotti con GCs a dosi medie-elevate dovrebbero sistematicamente registrare gli AEs legati al trattamento e indicizzarli in base al tipo di GC utilizzato, alla durata del trattamento e alla dose cumulativa utilizzata. Ciò dovrebbe rendere possibile lo studio dell'influenza dei fattori legati ai pazienti, quali età, sesso, peso, comorbidità e politerapia. Infine, dovrebbero essere condotti studi sul timing appropriato di somministrazione di questi farmaci e sulla valutazione di terapie alternative ai GCs e alle terapie con riduzione del consumo di GCs.
Duru N et al. EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. ARD Online First, published on July 19, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-203249
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