Malattie reumatiche
Sono state pubblicate online ahead-of-print sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases le nuove raccomandazioni multinazionali evidence-based relative alla diagnosi e alla gestione della gotta, una delle più comuni condizioni artritiche a base infiammatoria, che colpisce le persone di sesso maschile in ragione dell'1-2% nei paesi occidentali ed è causa di morbilità, disabilità e scarsa qualità della vita.
Ancora oggi, a fronte della pubblicazione di un discreto numero di linee guida e di raccomandazioni, lo sviluppo di nuovi agenti terapeutici e l'introduzione di strategie di gestione della malattia dirette al target, è frequente il riscontro di una gestione sub ottimale di questa condizione.
La 3e Initiative (Evidence, Expertise, Exchange), un gruppo multinazionale avente lo scopo di promuovere una pratica clinica in reumatologia informata ai principi della evidence-based medicine mediante lo sviluppo di raccomandazioni pratiche che rispondono a problemi clinici rilevanti, è l'organismo che ha curato la pubblicazione delle ultime raccomandazioni sulla diagnosi e la gestione della gotta appena pubblicate.
Attraverso un processo formale di voto, un panel di 78 reumatologi di fama internazionale e diversa provenienza geografica ha sviluppato, prima di tutto, 10 quesiti clinici chiave pertinenti la diagnosi e la gestione della gotta. Ciascuno dei quesiti formulati è stato oggetto di studio mediante analisi sistematica della letteratura sui principali database biomedici (Medline, Embasek, Cochrane Central) nonché della letteratura grigia (abstracts) prodotta in occasione delle sessioni annuali 2010 e 2011 dell'American College of Rheumatology (ACR) e dell'EULAR.
Sulla scorta della forza dell'evidenza dei dati reperiti in letteratura, i reumatologi di 14 paesi (Europa, Sud America e Australasia) hanno sviluppato le raccomandazioni nazionali e multinazionali, ciascuna classificata con il grado di evidenza corrispondente.
Questo processo di distillazione dell'evidenza ha portato all'estensione di 10 raccomandazioni. Di queste, una era riferita alla diagnosi di gotta, due alle comorbidità cardiovascolari e renali, sei erano focalizzate su aspetti differenti della gestione della gotta (compreso il trattamento e il monitoraggio) mentre l'ultima, invece, era riferita alla gestione dell'iperuricemia asintomatica.
Ecco l'elenco delle 10 raccomandazioni finali:
- per una diagnosi definitiva di gotta, sarebbe opportuna l'identificazione dei cristalli di urato monosodico; se ciò non è possibile, la diagnosi di gotta può essere supportata dall'osservazione delle caratteristiche cliniche classiche (podagra, tofi, risposta rapida alla colchicina) o di imaging caratteristiche
- in pazienti affetti da gotta e/o iperuricemia, la funzione renale dovrebbe essere misurata e si raccomanda la valutazione dei fattori di rischio CV
- gli attacchi gottosi acuti dovrebbero essere trattati con colchicina a bassa dose (fino a 2 mg/die), FANS e/o glucocorticoidi (intrarticolari, orali o intramuscolari) a seconda delle comorbidità e del rischio di eventi avversi
- i pazienti dovrebbero condurre uno stile di vita sano, comprendente una riduzione dell'aumento di peso, lo svolgimento di regolare attività fisica, la cessazione del fumo, ed evitare il consumo eccessivo di alcol e di bevande zuccherate
- il trattamento con allopurinolo dovrebbe rappresentare l'opzione di prima linea nella terapia ipouricemizzante; alternative da considerare prevedono l'impiego di farmaci uricosurici (es: benzbromarone, probenecid) o febuxostat; il trattamento con uricasi in monoterapia dovrebbe essere considerato solo nei pazienti con gotta di intensità severa nei quali hanno fallito tutte le altre opzioni terapeutiche o per le quali esistono controindicazioni. La terapia ipouricemizzante (fatta eccezione per quella con uricasi) dovrebbe partire da dosi basse ed essere titolata fino a raggiungere livelli target di uricemia.
- quando si introduce la terapia ipouricemizzante, è essenziale l'educazione del paziente alla consapevolezza del rischio e della gestione delle riacutizzazione della gotta; dovrebbe essere presa in considerazione l'adozione di un intervento di profilassi mediante impiego di colchicina (fino a 1,2 mg/die) o, in caso di controindicazioni o di intolleranza, prevedere l'impiego di FANS o di glucocorticoidi a bassa dose. La durata della profilassi dipende da fattori individuali del paziente
- in pazienti con insufficienza renale di grado lieve-moderato, allopurinolo potrebbe essere utilizzato in associazione ad uno stretto monitoraggio degli eventi avversi, partendo da una bassa dose giornaliera (50-100 mg) titolata fino al raggiungimento del target usuale di uricemia; febuxostat e benzbromarone rappresentano farmaci alternativi che possono essere utilizzati senza aggiustamento di dose.
- il target di trattamento è rappresentato da concentrazioni di uricemia inferiori a 0,36 mmol/L (6 mg/dL) e dall'assenza eventuale di attacchi gottosi nonché dalla risoluzione dei tofi; il monitoraggio dovrebbe includere la misurazione dei livelli di uricemia, la frequenza degli attacchi di gotta e le dimensioni dei tofi.
- i tofi andrebbero trattati dal punto di vista medico mediante il raggiungimento di una riduzione sostenuta dei livelli ematici di acido urico, preferibilmente al di sotto di 0,30 mmol/L (5 mg/dL); la chirurgia è indicata solo in casi selezionati
- non è raccomandabile il trattamento farmacologico dell'iperuricemia asintomatica per prevenire l'artrite gottosa, la malattia renale o gli eventi CV.
Sivera F et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. ARD Online First, published on July 18, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-203325
Leggi
Torna all'archivio
Raccomandazioni evidence-based sulla diagnosi e la gestione della gotta
Ancora oggi, a fronte della pubblicazione di un discreto numero di linee guida e di raccomandazioni, lo sviluppo di nuovi agenti terapeutici e l'introduzione di strategie di gestione della malattia dirette al target, è frequente il riscontro di una gestione sub ottimale di questa condizione.
La 3e Initiative (Evidence, Expertise, Exchange), un gruppo multinazionale avente lo scopo di promuovere una pratica clinica in reumatologia informata ai principi della evidence-based medicine mediante lo sviluppo di raccomandazioni pratiche che rispondono a problemi clinici rilevanti, è l'organismo che ha curato la pubblicazione delle ultime raccomandazioni sulla diagnosi e la gestione della gotta appena pubblicate.
Attraverso un processo formale di voto, un panel di 78 reumatologi di fama internazionale e diversa provenienza geografica ha sviluppato, prima di tutto, 10 quesiti clinici chiave pertinenti la diagnosi e la gestione della gotta. Ciascuno dei quesiti formulati è stato oggetto di studio mediante analisi sistematica della letteratura sui principali database biomedici (Medline, Embasek, Cochrane Central) nonché della letteratura grigia (abstracts) prodotta in occasione delle sessioni annuali 2010 e 2011 dell'American College of Rheumatology (ACR) e dell'EULAR.
Sulla scorta della forza dell'evidenza dei dati reperiti in letteratura, i reumatologi di 14 paesi (Europa, Sud America e Australasia) hanno sviluppato le raccomandazioni nazionali e multinazionali, ciascuna classificata con il grado di evidenza corrispondente.
Questo processo di distillazione dell'evidenza ha portato all'estensione di 10 raccomandazioni. Di queste, una era riferita alla diagnosi di gotta, due alle comorbidità cardiovascolari e renali, sei erano focalizzate su aspetti differenti della gestione della gotta (compreso il trattamento e il monitoraggio) mentre l'ultima, invece, era riferita alla gestione dell'iperuricemia asintomatica.
Ecco l'elenco delle 10 raccomandazioni finali:
- per una diagnosi definitiva di gotta, sarebbe opportuna l'identificazione dei cristalli di urato monosodico; se ciò non è possibile, la diagnosi di gotta può essere supportata dall'osservazione delle caratteristiche cliniche classiche (podagra, tofi, risposta rapida alla colchicina) o di imaging caratteristiche
- in pazienti affetti da gotta e/o iperuricemia, la funzione renale dovrebbe essere misurata e si raccomanda la valutazione dei fattori di rischio CV
- gli attacchi gottosi acuti dovrebbero essere trattati con colchicina a bassa dose (fino a 2 mg/die), FANS e/o glucocorticoidi (intrarticolari, orali o intramuscolari) a seconda delle comorbidità e del rischio di eventi avversi
- i pazienti dovrebbero condurre uno stile di vita sano, comprendente una riduzione dell'aumento di peso, lo svolgimento di regolare attività fisica, la cessazione del fumo, ed evitare il consumo eccessivo di alcol e di bevande zuccherate
- il trattamento con allopurinolo dovrebbe rappresentare l'opzione di prima linea nella terapia ipouricemizzante; alternative da considerare prevedono l'impiego di farmaci uricosurici (es: benzbromarone, probenecid) o febuxostat; il trattamento con uricasi in monoterapia dovrebbe essere considerato solo nei pazienti con gotta di intensità severa nei quali hanno fallito tutte le altre opzioni terapeutiche o per le quali esistono controindicazioni. La terapia ipouricemizzante (fatta eccezione per quella con uricasi) dovrebbe partire da dosi basse ed essere titolata fino a raggiungere livelli target di uricemia.
- quando si introduce la terapia ipouricemizzante, è essenziale l'educazione del paziente alla consapevolezza del rischio e della gestione delle riacutizzazione della gotta; dovrebbe essere presa in considerazione l'adozione di un intervento di profilassi mediante impiego di colchicina (fino a 1,2 mg/die) o, in caso di controindicazioni o di intolleranza, prevedere l'impiego di FANS o di glucocorticoidi a bassa dose. La durata della profilassi dipende da fattori individuali del paziente
- in pazienti con insufficienza renale di grado lieve-moderato, allopurinolo potrebbe essere utilizzato in associazione ad uno stretto monitoraggio degli eventi avversi, partendo da una bassa dose giornaliera (50-100 mg) titolata fino al raggiungimento del target usuale di uricemia; febuxostat e benzbromarone rappresentano farmaci alternativi che possono essere utilizzati senza aggiustamento di dose.
- il target di trattamento è rappresentato da concentrazioni di uricemia inferiori a 0,36 mmol/L (6 mg/dL) e dall'assenza eventuale di attacchi gottosi nonché dalla risoluzione dei tofi; il monitoraggio dovrebbe includere la misurazione dei livelli di uricemia, la frequenza degli attacchi di gotta e le dimensioni dei tofi.
- i tofi andrebbero trattati dal punto di vista medico mediante il raggiungimento di una riduzione sostenuta dei livelli ematici di acido urico, preferibilmente al di sotto di 0,30 mmol/L (5 mg/dL); la chirurgia è indicata solo in casi selezionati
- non è raccomandabile il trattamento farmacologico dell'iperuricemia asintomatica per prevenire l'artrite gottosa, la malattia renale o gli eventi CV.
Sivera F et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. ARD Online First, published on July 18, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-203325
Leggi
Torna all'archivio